Aborto de repetição e Falha de implantação FIV

Causas de infertilidade

Um dos grandes desafios da reprodução humana atualmente é como avaliar e tratar pacientes com falha de implantação na Fertilização “in vitro” (FIV) e/ou aborto de repetição.

Falha de implantação na fertilização “in vitro” (fiv) e Aborto de repetição

Um dos grandes desafios da reprodução humana atualmente é como avaliar e tratar pacientes com falha de implantação na fertilização “in vitro” (FIV) e/ou aborto de repetição.

Conceito:

Infelizmente, 15 a 20 % das mulheres que engravidam sofrem abortamento. Para todos, mas principalmente para os casais que estão na luta pela gravidez, esta é uma situação extremamente dolorosa.  Porém, apesar disso, temos que saber que qualquer mulher que engravida pode abortar e que isso não quer dizer que este abortamento vai acontecer novamente.

Assim,  classicamente se conceitua aborto de repetição a situação das mulheres que tiveram 3 ou mais abortamentos consecutivos. Neste caso, estaria indicada uma investigação rigorosa de possíveis causas para os abortamentos.

No entanto, na Vivitá- Clínica de Reprodução Humana, convivemos com o sofrimento causado por esta perda gestacional para o casal que sonha com seu filho e, de certa forma, compartilhamos com tal sofrimento. Desta maneira, temos como conduta padrão investigar as possíveis causas de abortamento de repetição já nas pacientes que tiveram um ou dois abortos. Isso, em muitos casos, pode evitar o acontecimento de novos episódios de perdas gestacionais.

Com relação a falha de implantação na fertilização “in vitro” (FIV), não há um conceito clássico que defina tal acontecimento. Na Vivitá- Clínica de Reprodução Humana, consideramos que todas as pacientes que tiveram bons embriões transferidos ao útero e não obtiveram gestação podem estar sendo vítimas de possíveis fatores que levam a falha de implantação e, portanto, merecem ser investigadas como tal.

Causas e Investigação Diagnóstica:

falha de implantação na fertilização “in vitro” (FIV) e o abortamento de repetição tem as mesmas causas e, portanto, devem ser investigadas da mesma forma.

As causas e os exames para investigar cada uma delas estão listados a seguir:

1. Alterações uterinas

O útero obviamente é um órgão muito importante no processo gestacional. Como costumamos dizer o útero é a casa do bebê. Se a casa não for adequada, o bebê não consegue se desenvolver, o que resulta em falha de implantação na  fertilização “in vitro” (FIV)

As alterações uterinas mais comuns são:

  • Miomas (principalmente os submucosos, ou seja aqueles que atingem diretamente o endométrio, que é o tecido que reveste o útero por dentro);
  • Pólipos endometriais
  • Adenomiose
  • Septos uterinos
  • Malformações (ausência de útero, útero rudimentar ou infantil, útero bicorno, útero didelfo)
  • Doenças infecciosas (endometrite)

Para investigar estas eventualidades uterinas podemos utilizar alguns exames, tais como:

  • Ultra-som transvaginal (comum ou em 3D);
  • Histerossonografia (é um ultra-som transvaginal, porém em que colocamos soro fisiológico na cavidade uterina o que facilita sua visualização);
  • Histeroscopia;
  • Ressonância Magnética;

2. Alterações Hormonais

Alguns hormônios fazem parte da fisiologia gestacional e as alterações destes podem levar a falha de implantação e/ou abortamento de repetição. Assim, os seguintes hormônios devem ser avaliados, todos por exames de sangue:

  • Prolactina (pacientes com aumento da prolactina podem ter a receptividade do endométrio alterada)
  • TSH (hormônio que reflete o funcionamento da tireóide. O hiper ou o hipotireoidismo podem levar a falha de implantação na fertilização “in vitro” (FIV) ou aborto de repetição)
  • Hormônios masculinos- Testosterona, Androstenediona, Dehidroepiandrosterona Sulfato de dehidroepiandrosterona (mulheres com aumento destes hormônios, como acontece na Síndrome dos Ovários Policísticos tem mais chances de falha de implantação na fertilização “in vitro” (FIV) ou aborto)
  • Progesterona (a deficiência de progesterona pode levar a falha de implantação na fertilização “in vitro”(FIV) ou aborto repetido)

3. Trombofilias

Chamamos de trombofilias alterações da cascata da coagulação sanguínea que, quando presentes, levam a um estado de hipercoagulobilidade sanguínea.

O que isto tem a ver com gravidez?  Na verdade, o embrião, para se desenvolver no útero de uma mulher, precisa de um aporte sanguíneo que a mãe dá a ele através de vasos sanguíneos uterinos. Com este aporte sanguíneo,  os embriões tem os nutrientes e a oxigenação necessários para seu desenvolvimento. Quando a mulher tem uma trombofilia pode haver a formação de coágulos de sangue nestes vasos sanguíneos uterinos e, portanto, eles ficam obstruídos, impedindo que o sangue materno chegue em seu feto. Desta forma, o embrião acaba não conseguindo se desenvolver.Os exames para avaliar este acontecimento são todas dosagens sanguíneas e estão listados a seguir:

  • Pesquisa de Mutação do Fator V Leiden
  • Pesquisa da Mutação da Protrombina
  • Pesquisa da Mutação da MTHFR
  • Anticardiolipinas IgM/ IgA/ IgG
  • Anticoagulante Lúpico
  • Anti-trombina III
  • Homocisteína
  • Proteína S
  • Proteína C

4. Fatores Imunológicos

Alguns problemas imunológicos podem ser causas de abortamento de repetição ou falha de implantaçãona fertilização “in vitro” (FIV). Nesta caso, os exames que devem ser realizados são os seguintes (todos exames de sangue):

  • Pesquisa de células Natural Killer (CD56/CD16)
  • Anti-peroxidase Tireoidiana
  • Anti-tireoglobulina
  • FAN

Neste ponto temos uma das grandes controversas em reprodução humana, pelo menos no Brasil: a realização do cross-match e as vacinas de linfócitos paternos. Os estudos científicos não mostram nenhuma vantagem na realização do cross-match e de tais vacinas no tratamento de mulheres que abortamou que tem falhas de implantação na fertilização “in vitro” (FIV). Por este motivo, na maioria dos países europeus e nos Estados Unidos esta é uma conduta proibida em reprodução humana. Assim, seguindo as normas da Sociedade Americana de Reprodução Humana e da Sociedade Européia De Embriologia e Reprodução Humana, a Vivitá- Clínica de Reprodução Humana, não tem como rotina a pesquisa deste fator nos casos de falha de implantação na fertilização “in vitro” (FIV)aborto de repetição.

5. Fatores Genéticos

A maioria dos abortamentos e, provavelmente, das falhas de implantação na fertilização “in vitro” (FIV) são de causa genética. Ou seja, na maioria dos casos, estas situações são causadas por alteração genética na formação e desenvolvimento dos embriões. Isso não necessariamente quer dizer que sempre os embriões daquele casal que sofreu o aborto ou falha de implantação na fertilização “in vitro” (FIV) serão geneticamente alterados.

Porém, diante da seguidos abortos ou de seguidas falha de implantação na fertilização “in vitro” (FIV), não devemos esquecer que a mulher ou homem podem ter alguma alteração genética que justifique a repetição de alterações genéticas nos embriões por eles formados.

Então nesta situação torna-se importante a realização tanto no homem quanto na mulher do seguinte exame de sangue:

  • Cariótipo com banda G

Claro que quando o cariótipo com banda G de um dos componentes do casal vem alterado, estaria indicada a análise genética dos embriões formados a partir daquele casal antes de colocá-los no útero. Na Vivitá-Clínica de Reprodução Humana, esta análise genética é feita após biópsia dos embriões que estejam no estágio de blastocisto e pelo método de CGH array.

Uma observação importante é que mesmo quando o Cariótipo com banda G do casal é normal, mas temos uma situação de repetição das falhas de implantação na fertilização “in vitro” (FIV) ou dos abortamentos após tratamento adequado de outras possíveis causas para estes acontecimentos, a análise genética dos embriões antes de colocá-los no útero pelo método de CGH array.

6. Individualização da receptividade do endométrio:

Existem casos de pacientes em que toda a avaliação acima explicada é normal ou em que possíveis alterações foram diagnosticadas e tratadas corretamente, mas, mesmo assim, estas pacientes continuam tendo falha de implantação na fertilização “in vitro” (FIV).

Nestas situações, uma explicação plausível  é que estas pacientes podem ter a implantação endometrial acontecendo de forma diferente do que na maioria das mulheres. Sabemos que todo o mês, em um ciclo espontâneo ou induzido, o endométrio tem um período que chamamos de janela da implantação. Podemos entender a janela de implantação como os dias em que o endométrio encontra-se receptivo aos embriões. Se colocarmos os embriões fora desta janela de implantação, é como se estivéssemos os jogando fora, pois eles não encontram um ambiente adequado para implantarem.

Assim, um de nossos desafios na fertilização “in vitro” (FIV) é encontrar a janela de implantação individual de cada paciente para transferir os embriões neste momento correto. Na maioria dos casos se colocarmos os embriões após 5 dias de ação da progesterona estaremos neste período da janela de implantação, porém em algumas pacientes, a janela de implantação pode ser diferente e isso poderia justificar repetidas  falhas de implantação na fertilização “in vitro” (FIV).

Hoje em dia dispomos de um método para, nestes casos, individualizarmos a janela de implantação do endométrio. É o método ERA (endometrial receptivity array). O teste consiste em fazermos uma biopsia do endométrio em determinado ciclo de uma paciente. Esta biopsia deve ser feita 5 dias após o início da progesterona em ciclo estimulado. O material provindo desta biopsia é mandado para uma análise genética em que se avalia os genes responsáveis pela implantação dos embriões no útero. Dependendo do perfil genético visto, o teste dirá se aquele é o momento receptivo do endométrio naquela determinada paciente.

Se o teste ERA diagnosticar endométrio receptivo, os embriões devem ser transferidos ao útero no momento habitual (normalmente 5 dias após o início da progesterona).

Se o teste ERA diagnosticar endométrio não receptivo, isso mostra que naquela paciente a janela de implantação é deslocada e, assim, deve-se programar nova biopsia em outro ciclo. Os estudos científicos mostram que a maioria das amostras não receptivas eram, na verdade, pré-receptivas e portanto esta nova biopsia deve ser feita no sétimo dia após o início da progesterona em um ciclo estimulado. Novamente, após análise genética do material, o teste nos dará um novo resultado que na maioria das vezes virá endométrio receptivo. Neste caso programaríamos a transferência de embriões ocorrendo no sétimo dia após o início da progesterona. Se mesmo assim, o diagnóstico for de endométrio não receptivo, vamos repetindo o procedimento sucessivamente até encontrarmos a janela de implantação individual  da paciente em questão.

Ainda tem duvida? Clique aqui e saiba mais.

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