Falha de implantação
O Aborto de Repetição e a Falha de Implantação na Fertilização in vitro são dois grandes desafios da reprodução humana na atualidade e atingem de 15% a 20% das mulheres. Avaliar, tratar e concretizar uma gestação saudável para mães e bebês são os grandes compromissos da Vivitá com suas pacientes.
Para todos, mas principalmente para os casais que estão na luta pela gravidez, esta é uma situação extremamente dolorosa. Porém, apesar disso, temos que saber que qualquer mulher que engravida pode ter a interrupção da gravidez e que isso não quer dizer que isto possa acontecer novamente.
Assim, classicamente se conceitua aborto de repetição a situação das mulheres que tiveram 3 ou mais interrupções da gestação consecutivamente. Neste caso, estaria indicada uma investigação rigorosa de possíveis causas para isto estar acontecendo.
Com relação a falha de implantação na fertilização “in vitro” (FIV), não há um conceito clássico que defina tal acontecimento. Na Vivitá- Clínica de Reprodução Humana, consideramos que todas as pacientes que tiveram bons embriões transferidos ao útero e não obtiveram gestação podem estar sendo vítimas de possíveis fatores que levam a falha de implantação e, portanto, merecem ser investigadas como tal.
Causas e Investigação Diagnóstica:
A falha de implantação na fertilização “in vitro” (FIV) e o abortamento de repetição tem as mesmas causas e, portanto, devem ser investigadas da mesma forma.
As causas e os exames para investigar cada uma delas estão listados a seguir:
1. Alterações uterinas
O útero obviamente é um órgão muito importante no processo gestacional. Como costumamos dizer o útero é a casa do bebê. Se a casa não for adequada, o bebê não consegue se desenvolver, o que resulta em falha de implantação na fertilização “in vitro” (FIV)
As alterações uterinas mais comuns são:
- Miomas, principalmente aqueles que atingem diretamente o endométrio (tecido que reveste o útero por dentro), denominados miomas submucosos;
- Pólipos endometriais,
- Adenomiose,
- Septos uterinos,
- Malformações (ausência de útero, útero rudimentar ou infantil, útero bicorno, útero didelfo)
- Doenças inflamatórias, sendo as principais a endometriose e endometrite.
Para investigar estas eventualidades uterinas podemos utilizar alguns exames, tais como:
- Ultrassom transvaginal com preparo abdominal
- Histerossonografia (é um ultrasom transvaginal, porém em que colocamos soro fisiológico na cavidade uterina o que facilita sua visualização);
- Histeroscopia;
- Ressonância Magnética, também com preparo abdominal.
2. Alterações Hormonais
Alguns hormônios fazem parte da fisiologia gestacional e as alterações destes podem levar a falha de implantação e/ou abortamento de repetição. Assim, os seguintes hormônios devem ser avaliados, todos por exames de sangue:
- : pacientes com aumento da prolactina podem ter a receptividade do endométrio alterada;
- TSH: hormônio que reflete o funcionamento da tireoide. O hiper ou o hipotireoidismo podem levar a falha de implantação ou aborto de repetição;
- Hormônios masculinos (testosterona, androstenediona, dehidroepiandrosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona): mulheres com aumento destes hormônios, como acontece na Síndrome dos Ovários Policísticos, têm mais chances de falha de implantação ou aborto;
- Progesterona: a deficiência de progesterona pode levar à falha de implantação ou aborto repetido.
3. Trombofilias
Chamamos de trombofilias alterações da cascata da coagulação sanguínea que, quando presentes, levam a um estado de hipercoagulobilidade sanguínea.
O que isto tem a ver com gravidez? Na verdade, o embrião, para se desenvolver no útero de uma mulher, precisa de um aporte sanguíneo que a mãe dá a ele através de vasos sanguíneos uterinos. Com este aporte sanguíneo, os embriões tem os nutrientes e a oxigenação necessários para seu desenvolvimento. Quando a mulher tem uma trombofilia pode haver a formação de coágulos de sangue nestes vasos sanguíneos uterinos e, portanto, eles ficam obstruídos, impedindo que o sangue materno chegue em seu feto. Desta forma, o embrião acaba não conseguindo se desenvolver.Os exames para avaliar este acontecimento são todas dosagens sanguíneas e estão listados a seguir:
- Pesquisa de Mutação do Fator V Leiden
- Pesquisa da Mutação da Protrombina
- Pesquisa da Mutação da MTHFR
- Anticardiolipinas IgM/ IgA/ IgG
- Anticoagulante Lúpico
- Anti-trombina III
- Homocisteína
- Proteína S
- Proteína C
- Pesquisa de Beta 2 glicoproteína
- Pesquisa da mutação do gene PAI-1
4. Fatores Imunológicos
Alguns problemas imunológicos podem ser causas de abortamento de repetição ou falha de implantação na fertilização “in vitro” (FIV). Nesta caso, os exames que devem ser realizados são os seguintes (todos exames de sangue):
- Anti-peroxidase Tireoidiana
- Anti-tireoglobulina
- FAN
5. Fatores Genéticos
A maioria das interrupções gestacionais e, provavelmente, das falhas de implantação na fertilização “in vitro” (FIV) são de causa genética. Ou seja, na maioria dos casos, estas situações são causadas por alteração genética na formação e desenvolvimento dos embriões. Isso não necessariamente quer dizer que sempre os embriões daquele casal que sofreu o aborto ou falha de implantação na fertilização “in vitro” (FIV) serão geneticamente alterados. Apenas é preciso lembrar que a avaliação genética dos pais é fundamental para complementar a investigação e, possibilitar que apenas embriões geneticamente normais sejam utilizados e, assim, aumentar as chances de sucesso da reprodução assistida.
Então nesta situação torna-se importante a realização tanto no homem quanto na mulher do exame de Cariótipo com banda G:
- Quando o cariótipo com banda G de um dos pais vem alterado, indica-se a análise genética dos embriões formados a partir daquele casal antes de transferi-los ao útero. Na Vivitá-Clínica de Reprodução Humana, esta análise genética é feita após biópsia dos embriões que estejam no estágio de blastocisto e pelo método de NGS
- Quando o Cariótipo com banda G do casal é normal e, mesmo assim, há um quadro de aborto de repetição ou falhas de implantação, ainda é possível fazer a análise genética dos embriões pelo método de CGH array antes de colocá-los no útero e, assim, aumentar as chances de sucesso em uma futura fertilização in vitro (FIV).
6. Individualização da receptividade do endométrio:
Em alguns casos, pacientes apresentam falhas de implantação na fertilização "in vitro" (FIV), mesmo após uma avaliação normal ou tratamentos adequados. Uma possível explicação é que a implantação endometrial pode estar ocorrendo de forma diferente do que na maioria das mulheres. O endométrio tem um período mensal chamado de janela de implantação, que é o momento em que ele está receptivo aos embriões. Se os embriões forem transferidos fora desse período, eles podem não evoluir para uma gravidez.
Para lidar com esse desafio na FIV, é importante encontrar a janela de implantação individual de cada paciente para realizar a transferência de embriões no momento correto. Normalmente, a transferência é feita após 5 dias de ação da progesterona, período que coincide com a maioria das janelas de implantação. No entanto, em alguns casos, a janela de implantação pode ser diferente e isso pode levar a falhas de implantação repetidas.
Felizmente, hoje em dia existe um exame chamado ERA (endometrial receptivity array) para individualizar a janela de implantação do endométrio em pacientes com falhas de implantação. Esse teste consiste em fazer uma biópsia do endométrio em um ciclo determinado e enviar o material para análise genética. Dependendo do perfil genético encontrado, o teste pode diagnosticar se aquele é o momento receptivo do endométrio daquela paciente.
Se o teste ERA diagnosticar o endométrio como receptivo, os embriões podem ser transferidos para o útero no momento habitual. Se for diagnosticado como não receptivo, isso indica que a janela de implantação é deslocada e uma nova biópsia deve ser feita em outro ciclo, geralmente no sétimo dia após o início da progesterona em um ciclo estimulado. Após a análise genética, o teste pode diagnosticar se o endométrio é receptivo ou não. Esse processo pode ser repetido até que a janela de implantação individual da paciente seja encontrada. Estudos científicos mostram que a maioria das amostras que inicialmente eram diagnosticadas como não receptivas, na verdade, eram pré-receptivas.